Методики диагностики и лечения билиарного цирроза печени

Билиарный цирроз печени (БЦП) — это заболевание, при котором по различным причинам нарушается проходимость желчевыводящих протоков, из-за чего отток желчи в кишечник уменьшается или прекращается. По этиологии выделяют первичную и вторичную формы заболевания.

Первичный БЦП — аутоиммунное заболевание, которое проявляется как хроническое негнойное деструктивное воспаление желчных протоков (холангит). На поздних стадиях оно вызывает застой желчи в протоках (холестаз) и со временем провоцирует развитие цирроза печени. Чаще всего от патологии страдают женщины сорока-шестидесяти лет.

• На I стадии воспаление ограничивается желчными протоками.
• На II стадии процесс распространяется на ткань печени.
• III стадия. Гепатоциты — клетки печени — начинают преобразовываться в соединительную ткань, формируются спайки-рубцы, которые «сближают» между собой желчные протоки.
• IV стадия — типичный цирроз печени.

Вторичный билиарный цирроз возникает на фоне длительного нарушения оттока желчи во внутрипеченочных протоках из-за их сужения или закупорки, вызванных другими заболеваниями. Он чаще встречается у мужчин тридцати-пятидесяти лет. Без лечения обе формы заболевания рано или поздно приводят к печеночной недостаточности, ухудшая качество жизни и уменьшая ее продолжительность.

Читайте также:

Описторхоз у взрослых – симптомы и лечение.

Особенности сдачи анализа на гепатит С.

О инкубационном периоде гепатита В читайте тут.

Причины

Точные причины первичного БЦП до сих пор не выяснены, но известно, что он имеет аутоиммунное происхождение. Вторичный билиарный цирроз печени возникает как осложнение патологических состояний и заболеваний, при которых нарушается проходимость желчных протоков.

1. При первичном БЦП изменения в протоках происходят в результате сбоя иммунитета, который принимает клетки своего организма за «чужаков» и начинает с ними бороться. В семьях, где наблюдались случаи заболевания билиарным циррозом, он регистрируется во много раз чаще, чем у людей, чьи родственники не страдали от ПБЦ. У таких людей на протяжении жизни обнаруживают и другие аутоиммунные заболевания:

• системную красную волчанку;
• ревматоидный артрит;
• эндокринные нарушения (сахарный диабет, тиреоидит Хашимото);
• воспаление и поражение стенок сосудов (васкулит, болезнь Рейно, при которой страдают мелкие артерии конечностей);
• болезни соединительной ткани (склеродермию, синдром Шегрена);
• целиакию (наследственную непереносимость белка клейковины злаковых).

Инфекции сами по себе не провоцируют цирроз первичный билиарный, но они вызывают воспаление мочеполовой системы и желчных протоков, ослабляя местный иммунитет. Поэтому у людей со склонностью к развитию заболевания они считаются факторами риска.

2. Вторичный БЦП у малышей первых недель жизни провоцируют врожденные дефекты желчных путей вне печени и наследственное заболевание желез внешней секреции — муковисцидоз. У взрослых причиной сужения, сдавления или закупорки протоков становятся:

• камни в желчном пузыре;
• хронический панкреатит;
• кисты, увеличение лимфоузлов, опухоль;
• первичный склерозирующий холангит, гнойное воспаление желчных протоков;
• осложнения после операций.

Когда ток желчи по крупным протокам затрудняется, мелкие канальцы расширяются и разрастаются, и начинается их воспаление — холангит. Внутрипеченочные протоки расширяются и отекают, а скопление в них желчи провоцирует повреждение и отмирание клеток печени — гепатоцитов. При частичном нарушении проходимости протоков болезнь развивается от года до пяти лет; полная их закупорка ускоряет ее течение до трех-четырех месяцев.

Симптомы

При первичном БЦП симптомы нарастают медленно, а у половины пациентов он длительное время протекает бессимптомно. Вторичная форма заболевания дает о себе знать схожими признаками, но они проявляются немного иначе.

1. Первичный билиарный цирроз. В начале болезни наблюдаются:

• Кожный зуд. Он усиливается, когда кожи касается шероховатая материя, например, шерсть, после ванны, ночью во время сна. Зуд может беспокоить заболевшего месяцами и годами.
• Изменение цвета кожи. У многих людей появляются темно-коричневые пятна в зоне лопаток, на сгибах локтя, под коленями, позже окрашивание охватывает все тело.
• Ксантелазмы (бляшки). Они обычно появляются на веках и туловище выше талии, но нередки и на ладонях, пальцах, на ягодицах, коленях и локтях.
• Воспаления органов ЖКТ — желудка (гастрит), поджелудочной железы (панкреатит), двенадцатиперстной кишки (дуоденит). Пациенты жалуются на снижение аппетита, боли в животе, тошноту, поносы и запоры.
• Эндокринные нарушения: сбой менструального цикла у женщин, нарушение функций яичек у мужчин, снижение выработки гормонов коры надпочечников и гипоталамуса. У некоторых пациентов проявляются симптомы диабета из-за снижения толерантности к глюкозе; нарушается работа щитовидной железы (тиреоидит).

Со временем присоединяется слабость, сонливость днем, может развиться депрессия. Через несколько лет появляются симптомы печеночной недостаточности: сосудистые звездочки, асцит, энцефалопатия. Пациенты жалуются на боли в области печени; фебрильную (> 38 °С) температуру тела. Потемневшие участки кожи грубеют, на подошвах и ладонях она утолщается; ногти тоже темнеют, утолщаются и напоминают часовые стеклышки, а концевые фаланги пальцев — барабанные палочки.

2. Вторичный билиарный цирроз печени. В начале заболевания преобладают симптомы болезни, которая вызвала сужение или закупорку протоков. Заболевание продолжается так же, как и первичный БЦП, но его течение имеет особенности:

• признаки, которые при первичной форме появляются на поздних стадиях, дают о себе знать раньше (например, желтуха) или интенсивнее (кожный зуд);
• пациента беспокоят боли справа под ребром, при ощупывании печень увеличена и болезненна;
• если к провоцирующим БПЦ заболеваниям присоединяется инфекционый холангит, увеличивается селезенка (спленомегалия), заболевшего знобит и бросает в пот.

На поздних стадиях обеих форм БЦП качество жизни ухудшается и развиваются типичные симптомы цирроза печени:

• портальная гипертензия;
• расширение вен пищевода;
• асцит; энцефалопатия;
• нарушение всасывания витаминов.

При недостатке витамина А падает зрение и пересыхает кожа; а недостаток витамина К ухудшает свертываемость крови.

Диагностика

Главная задача диагностики — дифференцировать цирроз (первичный билиарный или вторичную форму заболевания) от других патологий печени, желчного пузыря и протоков, в том числе аутоиммунных. Труднее всего проводить диагностику в начале болезни, когда симптомы выражены слабо или их нет.

При первом обращении в поликлинику больного осматривает терапевт и направляет на консультацию к гастроэнтерологу, гепатологу, хирургу. Ему назначают клинические анализы крови и мочи, а также печеночные пробы: комплекс анализов для оценки функций печени. Ее оценивают по трем основным параметрам: степени повреждения гепатоцитов, проходимости желчных путей и выработке некоторых веществ. Печеночные пробы включают пять показателей:

• АЛТ и АСТ. В норме эти ферменты содержатся внутри клеток организма и проникают в кровь, когда клетки разрушаются и говорят о повреждениях органов, например, о степени повреждения клеток печение — гепатоцитов.
• Ферменты щелочная фосфатаза (ALP) и гамма-грутанилтрансфераза (ГГТ). Их уровни повышаются при застое желчи.
• Общий билирубин. Он повышается при ухудшении оттока желчи и/или нарушениях функций печени.

Также проводятся исследования крови на концентрацию жирных кислот (фосфолипиды), холестерин, общий белок и альбумин, уровни меди и железа; иммунологические тесты на антигены и антитела вирусов гепатита В и С и/или аутоантитела. При БЦП, аутоиммунном гепатите, первичном склерозирующем холангите в крови обнаруживаются разные аутоантитела. Большинство факторов свертывания крови вырабатывается в печени, поэтому коагулограмма (анализ на свертываемость) помогает определить, насколько орган справляется со своими функциями.

Инструментальная диагностика включает УЗИ печени и желчевыводящих путей, селезенки, почек, эндоскопический осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (эзофагогастродуоденоскопию) и обследование желчных протоков. Пациенту могут назначить:

• Инфузионную и панкреатохолангиографию с контрастом (радиоактивным йодом). Контрастное вещество вводят в общий желчный проток или желчный пузырь сквозь брюшную стенку или в протоки ПЖ через катетер. При инфузионной холеграфии контраст вводят в вену.
• Радиоизотопную гепатографию.
• Биопсию печени.

Какие обследования назначат конкретному пациенту, зависит от стадии болезни и выраженности симптомов. Важную роль УЗИ играет в определении причины, которая послужила толчком к развитию вторичного БЦП (камень, опухоль, стриктура). При первичной форме болезни они позволяют установить состояние желчных путей и тканей печени.

Лечение

Цели лечения первичного БЦП — смягчение симптомов, замедление развития болезни, профилактика осложнений и их терапия. При вторичном БЦП, кроме этого, проводят лечение основного заболевания. В обоих случаях необходимо восстановить проходимость желчных путей и снять симптомы заболевания.

Немедикаментозные методы и диета

Начиная лечение, по возможности отменяют медикаменты, которые влияют на клетки печени: некоторые антибиотики, НПВС, аминогликозиды. Травяные сборы или БАДы можно принимать, только посоветовавшись с врачом.

Лечение не будет эффективным, если пациент не придерживается диеты (лечебного стола № 5). Разрешаются:

• подсушенный хлеб, песочное и галетное печенье;
• нежирный творог, неострые сыры;
• отварное, приготовленное на пару или запеченное постное мясо (свинина, говядина, рыба, птица);
• супы на овощном отваре, каши рассыпчатые и полувязкие; овощи и зелень; томатный сок, некислые фрукты, компоты, кисели, соки из них, чай;
• если нет симптомов диабета, — сахар, мед, варенье.

Нельзя употреблять свежий хлеб, сдобу, особенно с кремом; мясные и рыбные бульоны, супы на них; жирное мясо и рыбу, сало; жареное, копченое. Под запрет попадают маринованные овощи, консервы; острые приправы, кислые на вкус ягоды и фрукты, соки из них; кофе, какао, шоколад, мороженое. Запрещен алкоголь.

Пациентам с диагнозом «первичный билиарный цирроз печени» или «вторичный БЦП» нельзя выполнять работу, связанную с продолжительным вынужденным положением тела, работать на холоде или в жарком помещении. Им рекомендуется ходьба и лечебная физкультура, которую разрабатывает врач, однако при малейших признаках перехода болезни в стадию декомпенсации занятия отменяют и проводят курс лечения в стационаре. Людям с заболеваниями печени противопоказана физиотерапия и грязелечение.

Лекарственное лечение

При первичном БЦП используют иммуносупрессоры — препараты, подавляющие иммунитет, эти лекарства направлены на причину заболевания. Они снижают агрессивность иммунных реакций, предотвращая или замедляя развитие болезни. Вторичный билиарный цирроз печени нельзя вылечить или замедлить без воздействия на заболевание, которое его спровоцировало.

В обоих случаях применяют симптоматическое лечение, которое не влияет на причину недуга, но уменьшает его проявления. Для успокоения зуда назначают антигистаминные препараты или УФ-облучение зудящих участков. Антигистамины отменяют при симптомах энцефалопатии, так как они могут ухудшить состояние пациента. При повышении уровня холестерина в крови прописывают препараты-статины (Розувастатин, Симвастатин, Ловастатин и др.).

Также в лечении пациентов с диагнозами первичного и вторичного билиарного цирроза печени применяют лекарства, которые нормализуют функции органа:

• Урсодезоксихолиевую кислоту (Урсохол, Урсосан). Препараты улучшают печеночные показатели: снижают уровни билирубина, щелочной фосфотазы, АЛТ и АСТ, холестерина в сыворотке крови. Они позволяют затормозить необходимость в пересадке органа, улучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность.
• Колхицин (Колхиум-Десперт) и Метотрексат (Трексан, Эветрекс, Зексат, Методжект). Эти лекарства назначают совместно с Урсохолом. Колхицин снижает риск развития осложнений и позволяет пациенту дождаться пересадки печени. Метотрексат — это препарат-иммуномодулятор, он уменьшает риск цирроза печени на фоне БЦП.
• Первичный билиарный цирроз требует назначения противофиброзных препаратов (микофенольной кислоты, Галофугинона, Пентоксифиллина). Также назначают препараты-гепатопротекторы, например, Гептрал, витамины группы В и Е, защищающие ткани печени.

Если первичный билиарный или вторичный БЦП сопровождается воспалениями, врач прописывает глюкокортикоиды, а при нормальной свертываемости крови — НПВС. При наличии отеков и асцита применяют диуретики.

Какие именно лекарства назначат гепатолог и гастроэнтеролог, зависит от общего состояния пациента, формы и стадии болезни. Все эти препараты имеют серьезные побочные эффекты, поэтому нельзя принимать их самостоятельно, без консультации с врачом, и тем более сокращать или удлинять продолжительность лечения.

Когда нужна операция?

Когда первичный билиарный цирроз переходит в IV стадию и нарастают осложнения (асцит, энцефалопатия, варикоз вен пищевода и желудка, кровотечения из них, развитие остеопороза, похудение), рекомендуют пересадку печени. На время ожидания трансплантации органа применяют плазмаферез — аппаратную чистку крови от токсинов. После пересадки качество жизни у пациентов улучшается, а ее продолжительность увеличивается: 65 % пациентов с «новой печенью» живут не менее 10 лет.

При вторичном билиарном циррозе делают операции для восстановления оттока желчи, эндоскопически или хирургически. Это могут быть:

• Холедохотомия (рассечение общего желчного протока). Операция показана при закупорке камнями или паразитами, сужении протока, гнойном его воспалении.
• Удаление камней.
• Расширение протоков баллонным способом или бужированием (расширение просвета металлической или пластиковой трубкой).

Если операция противопоказана, вторичную форму заболевания лечат так же, как и цирроз первичный: назначают симптоматическое лечение и антибиотики, чтобы предотвратить развитие осложнений.