Симптоматика обтурационной желтухи, методы ее диагностики и лечения

В настоящее время классификация желтух предусматривает выделение трех основных видов: надпеченочной (вызванной гемолизом, в т. ч. и у новорожденных), печеночной и подпеченочной. Последняя форма называется также механической желтухой. Она возникает, когда нарушен отток желчи по желчевыводящим путям в силу различных причин: застойных процессов, сдавливания желчных протоков, закрытия их просвета камнями или опухолями. Отсюда вытекают основные варианты механической желтухи: обтурационная, компрессионная, застойная и подпеченочная.

Клиника и лечение обтурационной желтухи

Обтурационная желтуха вызывается закрытием просвета желчного протока и других отделов желчевыделительной системы конкрементами различного вида, опухолями, стриктурами вследствие воспаления, спайками фатерова сосочка и т. д. У новорожденных детей возможна атрезия (заращение) протоков. Операция на печени или желчном пузыре может вызвать появление рубцовых перетяжек — стриктур.

Механическая желтуха обусловлена развитием застоя желчи (холестазом) в протоках печени и желчном пузыре, вследствие чего происходит ретроградный заброс компонентов желчи. В кишечник она не поступает. При желчнокаменной болезни этому предшествуют болевые приступы — колики. При раке поджелудочной железы характерна опоясывающая боль, а также симптомы нарушенного переваривания пищи: жирный стул, диарея. При раке фатерова сосочка также может развиваться обтурационная желтуха, при этом часто возникает кровотечение, проявляющееся у пациента в виде черного жирного кала.

При холестазе печень увеличивается, растет давление как в желчных протоках, что приводит к рефлюксу, так и в сосудах печени. В результате компоненты желчи проникают в кровь, а это сопровождается появлением зуда и экскориациями (расчесами), желто-зеленой окраской кожи и белочных оболочек глаз. На коже видны образования желтого цвета: ксантомы и ксантелазмы, которые состоят из отложений холестерина в подкожной клетчатке. При обтурации общего желчного протока желчь в кишечник не поступает, кал в таком случае бледный. Моча же, наоборот, имеет насыщенную окраску. Лабораторно при наличии холестаза выявляются следующие нарушения: повышена прямая фракция билирубина, холестерин, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП).

Поражение гепатоцитов при рефлюксе желчи обусловлено токсическим воздействием желчных кислот. Гепатоциты гибнут, из них высвобождаются ферменты — аминотрансферазы, холинэстераза, что подтверждается анализом. Давление в воротной вене растет, это проявляется увеличением печени, селезенки, возникают геморрой и кровотечения из пищевода. Обтурационная желтуха может приводить к циррозу, асциту (накоплению жидкости в брюшной полости).

Портальная гипертензия приводит к увеличению депонирования крови селезенкой, вследствие чего в периферической крови уменьшается число всех форменных элементов, в том числе тромбоцитов. При поражении клеток печени нарушение гемостаза обусловлено как снижением количества тромбоцитов, так и уменьшением синтеза факторов коагуляции крови. Значение имеет протромбиновый индекс и протромбиновое время. На коже пациентов можно заметить кровоизлияния, телеангиэктазии.

На фоне застоя присоединяется воспаление желчных протоков, что сопровождается повышением температуры.

Лечение обтурации желчных протоков хирургическое: удаление конкрементов, опухолей, стриктур, закупоривших просвет протоков. Склерозирующий холангит, при котором образуются стриктуры, нуждается в лечении глюкокортикоидами, иммунодепрессантами. Появление асцита при желтухе требует лапароцентеза с откачкой жидкости. Нарушения функции печени, возникшие в ходе обтурации, требуют коррекции гепатотропными средствами (Легалоном, Эссенциале, Гепа-Мерцем). Терапия коагулопатий проводится витамином К, ангиопротекторами (Этамзилатом, ингибиторами фибринолиза).

Разновидности желтух

Помимо механической, существуют и другие виды желтух: надпеченочная (при гемолитической болезни новорожденных и др.) и паренхиматозная (печеночная). Это следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики. Надпеченочная желтуха возникает при разрушении фетального гемоглобина у новорожденных, а также при аномалиях гемоглобина и эритроцитов.

У новорожденных желтуха возникает вследствие замены фетального гемоглобина на взрослый. При переходе на легочное дыхание у новорожденных начинают формироваться эритроциты со взрослым типом гемоглобина. Старые же клетки подвергаются разрушению в селезенке, вследствие чего накапливается непрямой билирубин. У новорожденных печень недоразвита, поэтому конъюгирование билирубина протекает медленно. В таком случае назначают лечение ультрафиолетовым излучением, что повышает активность ферментов печени. Вскоре новорожденные приобретают нормальный оттенок кожи.

У взрослых людей гемолитическая желтуха также связана с активным разрушением эритроцитов в селезенке. Гемолиз развивается при гемоглобинопатиях, эритропатиях, отравлениях тяжелыми металлами.

Паренхиматозная желтуха вызвана нарушением деятельности гепатоцитов и их ферментов. Такой тип гипербилирубинемии развивается при синдроме цитолиза (при гепатитах, интоксикации).

Виды желтух отличаются по изменению уровня прямого и непрямого билирубина. При надпеченочной желтухе повышен несвязанный билирубин, при печеночной гипербилирубинемии могут быть повышены обе фракции. При механической гипербилирубинемии повышен только прямой билирубин.

Появление желтушности кожи, особенно сопровождающейся болевым синдромом, — это всегда повод для обращения за медицинской помощью. Только врач может поставить диагноз и назначить лечение.